Форма информирования о состоянии пенсионного счета накопительной
пенсии застрахованного лица и о результатах инвестирования средств
пенсионных накоплений, в том числе о суммах дополнительных страховых
взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на
софинансирование формирования пенсионных накоплений, средств (части
средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование
накопительной пенсии, и результатах их инвестирования по состоянию на

"___"__________________ г.

1. Сведения о застрахованном лице.
1.1. Фамилия ____________________________________________________________________________
Имя _______________________
Отчество (при наличии) _______________________________________.
1.2. Дата рождения "____"______________ ______
1.3. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________

2. Сведения о страховщике.
Вашим  страховщиком  в  соответствии  с  договором  об  обязательном пенсионном страховании от ______________________N ______________________, вступившим в силу ____________________, является ________________________
(число, месяц, год)
_________________________________________________________ (далее - фонд).
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
3. Информация о состоянии пенсионного счета накопительной пенсии.
3.1. Сведения о средствах пенсионных накоплений, поступивших в фонд при вступлении в силу договора об обязательном пенсионном страховании с фондом: __ руб. _____ коп.
3.2. Сведения о средствах пенсионных накоплений, поступивших на накопительную пенсию, _____ руб. ________коп.:

Сумма средств пенсионных накоплений	Сумма средств пенсионных накоплений с учетом результата их инвестирования (руб. коп.)	
	Сумма поступивших средств пенсионных накоплений	Результаты инвестирования
средств пенсионных
накоплений	
Суммы страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, поступившие на накопительную пенсию			
Суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, суммы взносов работодателя, уплаченных в пользу застрахованного лица, поступивших в соответствии с Федеральным законом от 30 апреля 2008 г. N 56-ФЗ "О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений"			
Суммы взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, поступивших в соответствии с Федеральным законом от 30 апреля 2008 г. N 56-ФЗ "О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений"			
Сумма средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии и поступивших в фонд, а также о доходе от их инвестирования			
Итого			

3.3. Сведения о размере средств пенсионных накоплений, определенном в соответствии со статьей 36.2-1 Федерального  закона  от  7  мая  1998 г. N 75-ФЗ  "О негосударственных пенсионных фондах" (с   разбивкой по периодам):

Пятилетняя фиксация средств пенсионных накоплений	Дата отражения средств пенсионных накоплений на пенсионном счете накопительной пенсии	Размер средств пенсионных накоплений, отраженных на пенсионном счете накопительной пенсии по состоянию на дату пятилетней фиксации (руб. коп.)	
1	31 декабря года		
2	31 декабря года		
k	31 декабря года		

Год подачи застрахованным лицом заявления о досрочном переходе, по истечении которого при переходе застрахованного лица к новому страховщику средства пенсионных накоплений будут переданы в полном размере (с учетом полученного, в том числе в течение указанного   года, дохода   от инвестирования либо с учетом гарантийного восполнения убытков от инвестирования) _______ год.
3.4.  Сведения  о  правах  застрахованного  лица,    гарантируемых в соответствии с Федеральным законом от  28  декабря  2013 г.   N 422-ФЗ "О гарантировании прав   застрахованных   лиц   в   системе   обязательного пенсионного страхования в Российской Федерации при    формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений, установлении и осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений":

сумма   средств   пенсионных   накоплений      застрахованного лица , гарантируемая Агентством по   страхованию   вкладов   при   наступлении гарантийного случая в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете застрахованного лица: _____ руб. _____ коп.;

сумма гарантийного восполнения, отраженного в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 422-ФЗ "О гарантировании прав застрахованных лиц в  системе  обязательного  пенсионного   страхования в Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений,  установлении  и  осуществлении  выплат   за     счет средств пенсионных накоплений": ____ руб. _____ коп.;

сумма гарантийного возмещения, полученного в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 422-ФЗ "О гарантировании прав застрахованных лиц в  системе  обязательного  пенсионного страхования в Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений,  установлении  и  осуществлении  выплат   за     счет средств пенсионных накоплений": _____ руб. _____ коп.

Наименование должности уполномоченного лица
негосударственного пенсионного фонда    ___________    ____________________ 
                                                (подпись)       (расшифровка подписи)
Дата                                              М.П.